Buộc xuất toán sau khi giám định quy trình khám chữa bệnh bằng BHYT: Nhiều cơ sở y tế kêu "thiếu thực tế"

Qua hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, khá nhiều cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trên địa bàn tỉnh bị xuất toán hàng trăm triệu đồng vì làm sai quy định trong KCB BHYT. Tuy nhiên, đại diện các đơn vị KCB, cơ quan chức năng ngành y tế cho rằng nhiều trường hợp bị xuất toán qua việc giám định của cổng thông tin này không phù hợp với thực tế.

XUẤT TOÁN VÌ SAI QUY ĐỊNH

Theo BHXH tỉnh, từ tháng 2-2018, qua hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã thống kê và gửi về cơ quan BHXH tỉnh những trường hợp chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, đấu thầu và sử dụng thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá cao bất hợp lý tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Cụ thể, quá trình giám định phát hiện 7.908 xét nghiệm định lượng fibrinogen tại 3 cơ sở KCB chưa đúng quy định, số tiền đã chi trả lên tới 634,7 triệu đồng; 3.761 xét nghiệm axit uric tại 21 cơ sở KCB có chỉ định rộng rãi, không hợp lý với số tiền chi trả hơn 80,2 triệu đồng; 1.113 chỉ định nội soi tai mũi họng không phù hợp với chẩn đoán tại 2 cơ sở KCB với số tiền là gần 224 triệu đồng; 3 cơ sở chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định Thông tư 35 của Bộ Y tế với số tiền là 121 triệu đồng. Ngoài ra, nhiều đơn vị KCB sử dụng chế phẩm y học cổ truyền (mã 05C) cao hơn bình quân chung cả nước so với tổng chi phí thuốc (13,7%), một số đơn vị thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (Xét nghiệm đông máu nhanh tại giường, Rửa cùng đồ, Định lượng Urê máu, Định lượng Glucose…) ngoài quy trình phẫu thuật Phaco mắt…

Ông Đặng Hồng Tuấn, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, hiện nay toàn tỉnh có 99/99 cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB lên hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử. Nhờ đó đã giúp cơ quan BHXH tỉnh giám sát, phát hiện được những bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay sự gia tăng đột biến về chi phí KCB BHYT. Việc tăng cường giám định qua hệ thống thông tin điện tử đã phát hiện ngày càng nhiều các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng quỹ giúp cho cơ quan BHXH tỉnh quản lý quỹ KCBBHYT tốt hơn, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB; qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý. Hiện nay, quỹ BHYT đang có nguy cơ vượt mức cao, thì đây là công cụ hữu hiệu để kiểm soát nguồn quỹ này, bảo đảm sự cân đối.

Bác sĩ thăm khám cho một bệnh nhi nhập viện tại phòng cấp cứu Bệnh viện Lê Lợi (ảnh minh họa). Ảnh: MINH THIÊN

CÁC CƠ SỞ KCB “KÊU OAN”

Trước thông báo cụ thể kết quả thống kê các trường hợp sai quy định BHYT bị xuất toán từ hệ thống thông tin giám định của BHXH, nhiều đơn vị KCB trên địa bàn tỉnh không đồng tình. Các đơn vị cho biết có khá nhiều trường hợp bị xuất toán không phù hợp với thực tế. Chẳng hạn, đối với xét nghiệm HbA1C, trong trường hợp bác sĩ chỉ định xét nghiệm HbA1C hàng tháng cho người bệnh thì đó là lạm dụng (do chỉ định xét nghiệm chưa cần thiết). Nhưng việc giám định cho rằng đã có chỉ định xét nghiệm định lượng đường huyết thì không cần thiết chỉ định xét nghiệm HbA1C (1 lần/3 tháng), vì lý do này mà bị xuất toán là không hợp lý. Bởi, việc xét nghiệm HbA1C vừa có giá trị theo dõi diễn tiến bệnh, vừa có giá trị theo dõi hiệu quả của quá trình điều trị, đặc biệt, HbA1C đánh giá lượng đường ổn định trong 2-3 tháng trước thời điểm xét nghiệm đường huyết. Dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm này thực hiện trên người có dấu hiệu rối loạn dung nạp glucose và người bệnh đái tháo đường, được xem như là một chỉ số của sự gắn kết đường trên hemoglobin hồng cầu. 

Tương tự, kỹ thuật xét nghiệm CK-MB được các cơ sở KCB chỉ định thực hiện cho các bệnh nhân vào cấp cứu, chẩn đoán ban đầu là đau ngực ở người cao tuổi hoặc những bệnh nhân nằm điều trị nội trú vào viện lúc đầu có đau ngực do nghi ngờ có tổn thương liên quan đến cơ tim, tim mạch. Tuy nhiên, một số trường hợp trong quá trình điều trị thì không phát hiện bệnh lý tim mạch nên đã bị hệ thống xuất toán (không thanh toán BHYT kỹ thuật này) vì phần mềm chỉ ghi nhận xét nghiệm này chỉ định cho các trường hợp có chẩn đoán liên quan đến tổn thương cơ tim, tim mạch…

Nhân viên y tế tại Trung tâm Y tế huyện Xuyên Mộc chuyển dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT lên hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam. Ảnh: BÙI HƯƠNG

Nhân viên y tế tại Bệnh viện Lê Lợi nhập dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân. Ảnh: MINH THIÊN

Bác sĩ Trương Đình Chính, Trưởng Phòng Nghiệp vụ y, Sở Y tế cho biết, qua báo cáo của các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện trên địa bàn tỉnh, việc phần mềm giám định BHYT ghi nhận chỉ định cận lâm sàng chưa phù hợp, một phần do chủ quan bác sĩ tại các cơ sở KCB đã không ghi chẩn đoán phù hợp với chỉ định cận lâm sàng. Tuy nhiên, nhiều trường hợp ghi nhận chỉ định cận lâm sàng chưa phù hợp của phần mềm giám định BHYT đều cần xem xét lại trong thực tế hồ sơ bệnh án, thực tế lâm sàng. “Đơn cử, qua xem xét 3.815 trường hợp chỉ định xét nghiệm định lượng acid uric với số tiền là hơn 80 triệu đồng được cho là chỉ định không hợp lý, thì sau khi chúng tôi rà soát lại chỉ định, chỉ còn có 47 trường hợp phải giám định trực tiếp trên hồ sơ với số tiền khoảng 971.200 đồng. Sau khi giám định lại trên hồ sơ, số chỉ định không hợp lý sẽ còn tiếp tục giảm”, bác sĩ Chính dẫn chứng.

NGUYỄN THI