Khống chế mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT: Bệnh viện phải "liệu cơm, gắp mắm"

Từ năm 2019, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) được giao tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT và không được sử dụng vượt mức chi phí đã được giao. Với quy định mới này, các bệnh viện (BV) buộc phải “liệu cơm, gắp mắm” khi sử dụng chi phí thuốc men, kỹ thuật điều trị cho bệnh nhân. 

TRÁNH NGUY CƠ VỠ QUỸ BHYT

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và đề nghị của BHXH tỉnh, UBND tỉnh đã ban hành Quyết định 307 ngày 14-2-2019 về việc giao tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB năm 2019. Theo đó, trong năm 2019, các cơ sở KCB được giao tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT dựa trên tổng chi phí KCB của năm trước cộng với chi phí phát sinh trong năm. 

Do phải bảo đảm quy định của BHYT, nên Bệnh viện Mắt tỉnh luôn phải cân nhắc việc sử dụng kỹ thuật cao, thuốc đắt tiền cho bệnh nhân có BHYT. Trong ảnh: Một ca phẫu thuật mắt tại BV Mắt tỉnh.

Trước đây, việc giao quỹ KCB dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký và được thanh toán vượt trần, vượt quỹ. Thực hiện theo quy định mới này, các cơ sở KCB chỉ được sử dụng chi phí KCB được giao, không được thanh toán nếu vượt mức chi phí này. 

Ông Trần Duy Hưng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, việc giao quỹ BHYT cho các cơ sở y tế theo quy định mới tạo sự chủ động cho các cơ sở y tế trong việc cân đối nguồn quỹ BHYT chi cho KCB, hạn chế được việc lạm dụng kỹ thuật cao trong KCB, bảo đảm nguồn quỹ không bị vượt. 

Từ năm 2016, BR-VT luôn sử dụng vượt quỹ BHYT mà BHXH Việt Nam giao. Riêng năm 2018, mức vượt ước 200 tỷ đồng. Việc sử dụng vượt quỹ BHYT gây nhiều khó khăn cho BHXH tỉnh, bởi BHXH tỉnh phải giải trình, làm đề nghị để xin BHXH Việt Nam hỗ trợ kinh phí vượt quỹ. BHXH Việt Nam phải cân đối nguồn quỹ BHYT chung để chi trả số vượt quỹ cho tỉnh BR-VT. Phương thức giao quỹ BHYT nói trên áp dụng bắt đầu từ năm 2019 giúp quản lý và sử dụng tốt hơn nguồn quỹ BHYT, có thể tránh nguy cơ vỡ quỹ BHYT. Quy định này cũng bỏ việc khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại trạm y tế là dưới 20% quỹ KCB BHYT, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở. 

CHẤT LƯỢNG KCB CÓ GIẢM?

Theo ý kiến của các cơ sở KCB, quy định này khiến các cơ sở gặp khó khăn trong việc bảo đảm chi phí thuốc men, sử dụng kỹ thuật điều trị cho bệnh nhân, nhất là đối với những BV có mức chi phí KCB vượt quỹ cao. 

Chẳng hạn, BV Lê Lợi có tới 95% bệnh nhân sử dụng BHYT. Năm 2018, BV đã chi vượt quỹ BHYT 59 tỷ đồng. Nếu tính cả số vượt quỹ và số được giao (tính trên đầu thẻ BHYT), bao gồm cả thanh toán ngoại tỉnh, BV Lê Lợi thực chi phí BHYT là 162 tỷ đồng. Tuy nhiên, tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được giao cả năm 2019 cho BV theo Quyết định số 307 của UBND tỉnh là 152,6 tỷ đồng. Chưa kể, từ năm 2019, BV còn phải gánh thêm phần chi BHYT cho phòng bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh với chi phí từ quỹ BHYT từ 8-10 tỷ đồng/năm.  

BS Nguyễn Thanh Phước, Giám đốc BV Lê Lợi cho hay, mức giao năm nay thấp hơn 10 tỷ đồng so với tổng mức thực chi năm 2018. Do đó, BV chỉ có thể cố gắng “cân đo, đong đếm” các chi phí KCB sao cho vừa đủ, không bị vượt quỹ. 

Bác sĩ thăm khám cho bệnh nhân tại BV Mắt tỉnh.

Tương tự, BV Mắt tỉnh cũng có đến 86% bệnh nhân đến KCB bằng BHYT. Năm 2019, BV Mắt được giao tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT hơn 27 tỷ đồng, thấp hơn 4 tỷ đồng so với số thực chi của năm 2018. BS Nguyễn Viết Giáp, Giám đốc BV Mắt cho biết, quỹ giao thấp hơn thực chi, lại không được phép vượt quỹ nên BV buộc phải cân đối lại việc chi tiêu nguồn quỹ. Một số kỹ thuật tiên tiến được BHYT thanh toán mức chi phí cao thì nay phải xem xét lại. Đơn cử như kỹ thuật tiêm nội nhãn do BV tuyến trên chuyển giao có giá hơn 13 triệu/lần. Kỹ thuật này đã được đưa vào danh mục thanh toán BHYT, tăng quyền lợi hưởng BHYT cho bệnh nhân. Tuy nhiên, năm nay để cân đối nguồn quỹ, BV có thể sẽ phải hạn chế sử dụng kỹ thuật này. Hay một số loại thuốc đặc trị có giá thành cao cũng sẽ phải cân nhắc lại việc chỉ định sử dụng.

Ông Trần Duy Hưng khẳng định, trong bối cảnh nguồn quỹ BHYT có hạn, thì việc giao tổng mức thanh toán chi phí KCB cho các cơ sở phải “liệu cơm gắp mắm”, nhằm bảo đảm mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. “Các BV thực hiện tự chủ tài chính tốt, sử dụng nguồn quỹ hợp lý vẫn có thể bảo đảm chất lượng KCB BHYT”, ông Trần Duy Hưng khẳng định.

Nhân viên y tế làm thủ tục khám chữa bệnh bằng BHYT cho bệnh nhân tại BV Lê Lợi.

Với trường hợp cơ sở KCB thực hiện vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được giao, UBND tỉnh giao BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế thẩm định, xác định nguyên nhân, tổng hợp báo cáo UBND tỉnh. Khi có quyết định của Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT năm 2019, BHXH tỉnh sẽ phối hợp với Sở Y tế điều chỉnh bổ sung tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, báo cáo UBND tỉnh phê duyệt cho từng cơ sở. 

Theo ông Hưng, giải pháp căn cơ để bảo đảm cân đối quỹ BHYT là phải tăng nguồn lực cho quỹ BHYT. Bên cạnh việc thu hút người dân tham gia, tăng độ bao phủ BHYT, cần đa dạng các gói dịch vụ BHYT. Thực tế hiện nay cho thấy, đa số là người mắc bệnh mãn tính mới mua BHYT tự nguyện, còn người khỏe mạnh thì không tham gia. Trong khi đó, nguyên tắc của bảo hiểm là nhiều người cùng tham gia để có nguồn tài chính vững mạnh chăm sóc sức khỏe cho mọi người. Do đó, việc đa dạng hóa gói dịch vụ BHYT dựa trên nhu cầu và điều kiện kinh tế của người dân sẽ giúp tăng sức hấp dẫn người dân tham gia BHYT, đồng thời tăng quyền lợi hưởng BHYT cho mọi đối tượng người dân. 

Đồng quan điểm này, bác sĩ Nguyễn Viết Giáp cho biết, thực tế quỹ BHYT hiện nay chưa bao phủ toàn bộ nhu cầu và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và mức độ bao phủ về tài chính còn hạn chế. Người tham gia BHYT có nhu cầu được bổ sung thêm quyền lợi BHYT trên cơ sở áp dụng gói dịch vụ BHYT với mức đóng BHYT khác nhau.

Bài, ảnh: MINH THIÊN