Ngăn ngừa tình trạng trục lợi Quỹ khám chữa bệnh BHYT

Những năm gần đây, cùng với nhiều địa phương trong cả nước, Quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT của tỉnh BR-VT thường xuyên bị bội chi. Ông Đặng Hồng Tuấn, Phó Giám đốc BHXH tỉnh đã chia sẻ với phóng viên Báo BR-VT về công tác quản lý và sử dụng nguồn quỹ này.

Dù Quỹ KCB BHYT bội chi nhưng không ảnh hưởng tới quyền lợi của người có thẻ BHYT. Trong ảnh: Người dân khám mắt tại Bệnh viện Mắt tỉnh.

• Phóng viên: Xin ông cho biết, tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT của tỉnh trong những năm gần đây như thế nào?

- Ông Đặng Hồng Tuấn: Những năm qua, cơ quan BHXH đã chi trả kịp thời, đầy đủ, đúng quy định cho các đối tượng có thẻ BHYT. Số người tham gia BHYT đến KCB tại các cơ sở y tế đang hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH ngày càng đông khiến Quỹ KCB BHYT bị bội chi. Cụ thể, năm 2016, toàn tỉnh có hơn 2,3 triệu lượt người KCB BHYT, Quỹ KCB BHYT chi hơn 788,6 tỷ đồng, nguồn quỹ còn dư 44,3 tỷ đồng. Tuy nhiên, năm 2017, số người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở y tế tăng lên gần 2,9 triệu lượt người. Quỹ KCB BHYT chi hơn 1.000 tỷ đồng, bội chi gần 54,4 tỷ đồng. Năm 2018, tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT tăng lên hơn 91,6 tỷ đồng. Riêng trong quý I năm 2019, quỹ tiếp tục bội chi 2,3 tỷ đồng. Tuy bội chi Quỹ KCB BHYT nhưng không ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT, bởi BHYT là một chính sách bền vững trong hệ thống an sinh xã hội, do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận.

• Nguyên nhân nào dẫn tới tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT như ông vừa nêu?

- Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ KCB BHYT. Về phía cơ sở KCB, tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết; sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng đóng gói ít cạnh tranh có giá cao bất hợp lý làm gia tăng chi phí KCB BHYT tại một số cơ sở KCB. Về phía người bệnh, một số trường hợp khi ốm đau, mắc bệnh mới tham gia BHYT, không những thế, người bệnh còn lợi dụng chính sách thông tuyến huyện đi KCB nhiều lần ở nhiều cơ sở y tế khác nhau để trục lợi Quỹ KCB BHYT. Bên cạnh đó, việc bội chi Quỹ KCB BHYT còn do tác động của tình trạng tăng giá viện phí theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Tình trạng vượt nguồn quỹ KCB, vượt tổng mức thanh toán của các trường hợp chuyển đến còn xảy ra ở một số cơ sở KCB tuyến tỉnh và các cơ sở y tế tư nhân…

• Thực trạng bội chi Quỹ KCB BHYT đã cho thấy công tác quản lý quỹ BHYT còn những khó khăn gì, thưa ông?

Từ khi có chính sách BHYT đến nay, phương thức thanh toán chi phí KCB hầu như không thay đổi là thanh toán theo phí dịch vụ y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT. Theo phương thức này, các cơ sở KCB cung cấp dịch vụ gì cho người bệnh BHYT thì cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí cho dịch vụ đó theo giá quy định. Điều này đã gây nên tình trạng các cơ sở KCB chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết; sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng đóng gói ít cạnh tranh có giá cao bất hợp lý… làm lãng phí và gia tăng chi phí KCB BHYT. 

Hơn nữa, việc thông tuyến đã góp phần giảm số lượt người có thẻ BHYT đi KCB tại các trạm y tế xã. Song điều này không chỉ ảnh hưởng đến chính sách, mục tiêu của Nhà nước hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi phí KCB, đồng thời xuất hiện tình trạng nhiều người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để lấy thuốc, trục lợi Quỹ BHYT. Một khó khăn khác trong công tác quản lý Quỹ KCB BHYT nữa là công tác giám định BHYT vẫn còn nhiều hạn chế, do khối lượng công việc ngày càng tăng trong khi nguồn nhân lực về giám định mỏng, tỷ lệ giám định hồ sơ chỉ đạt từ 30%-50% nên ảnh hưởng đến việc quản lý Quỹ KCB BHYT.

• Để quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT trong thời gian tới, BHXH tỉnh thực hiện những giải pháp gì, thưa ông?

- Việc đầu tiên là ngay từ đầu năm, BHXH tỉnh nhanh chóng tham mưu UBND tỉnh giao tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho từng cơ sở KCB để các đơn vị chủ động việc sử dụng nguồn kinh phí. Đồng thời, chúng tôi yêu cầu cơ sở KCB BHYT xây dựng các giải pháp sử dụng Quỹ BHYT đúng mục đích, hiệu quả và thực sự tiết kiệm. Bên cạnh đó, ngành phối hợp với Sở Y tế kiểm soát chặt chẽ công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế; tăng cường công tác truyền thông, nâng cao ý thức trách nhiệm của y, bác sỹ trong sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT; chủ động phối hợp với các ngành liên quan để cùng giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng Quỹ BHYT, kiến nghị xử lý nghiêm theo quy định. Trường hợp có sai phạm lớn, có hệ thống và biểu hiện trục lợi Quỹ BHYT, chúng tôi sẽ chuyển hồ sơ sang cơ quan công an điều tra, xử lý. BHXH tỉnh cũng thường xuyên phân tích số liệu KCB để ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT; kiểm soát chặt chẽ việc lạm dụng thuốc, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ y tế kỹ thuật cao gây tốn kém, không cần thiết cho người bệnh.

• Xin cám ơn ông!

HỒNG PHƯƠNG (Thực hiện)