Ngăn chặn tình trạng lạm dụng thẻ BHYT

Thứ Năm, 16/03/2017, 23:09 [GMT+7]
In bài này
.
Chăm sóc bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Bà Rịa.
Chăm sóc bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Bà Rịa.

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ. Tuy nhiên, một số trường hợp lại cố tình lạm dụng việc khám chữa bệnh bằng BHYT để trục lợi, làm tăng chi phí không đáng có cho quỹ BHYT.

MỖI NGÀY ĐI KHÁM BỆNH MỘT LẦN

Nhờ ứng dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam triển khai, cơ quan BHXH tỉnh có thể phát hiện, thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh... Cụ thể, qua rà soát dữ liệu thông qua phần mềm giám định BHYT, BHXH tỉnh đã thống kê 20 trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh từ 40 lần trở lên trong Quý I/2017. Phần lớn các trường hợp này đều là bệnh nhân chạy thận nhân tạo (có tần suất khám chữa bệnh cao hơn so với các mã bệnh khác). Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh nhân không thuộc nhóm bệnh chạy thận nhân tạo, bệnh mãn tính nhưng có tần suất vào khám bệnh nhiều lần, vượt quá mức cần thiết. Chẳng hạn, bệnh nhân T.T.T ở TP.Vũng Tàu có tần suất khám bệnh 50 lần trong Quý I/2017, với tổng số tiền BHYT chi trả là 2,4 triệu đồng. Riêng 9 tháng năm 2016, bệnh nhân này đi khám tới 256 lần.

Bên cạnh giám định của cơ quan BHXH tỉnh, các cơ sở y tế cũng tăng cường các biện pháp kiểm soát tình trạng lạm dụng thẻ BHYT. Chẳng hạn, tại Bệnh viện Lê Lợi hiện đang ứng dụng phần mềm HSofl có thể cảnh báo nghi ngờ bệnh nhân lạm dụng thẻ BHYT như phát hiện trường hợp mượn thẻ của người khác, trường hợp bệnh nhân còn thuốc nhưng vẫn đi khám lại nhiều lần để xin thêm thuốc, hay trường hợp bác sĩ cho trùng thuốc khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh phải khám ở nhiều chuyên khoa...

Bác sĩ Trần Văn Bảy, Giám đốc Bệnh viện Lê Lợi cho hay: “Hình ảnh thực của bệnh nhân được lưu trữ trên phần mềm này nên bệnh nhân không cần mang giấy tờ tùy thân thì bộ phận nghiệp vụ của bệnh viện cũng có thể kiểm soát được bệnh nhân có sử dụng đúng thẻ BHYT của mình hay không. Những trường hợp phát hiện sử dụng thẻ BHYT của người khác, bệnh viện sẽ nhắc nhở và không thanh toán BHYT”.

Tương tự, tại Bệnh viện Bà Rịa, để hạn chế tình trạng lạm dụng thẻ BHYT, bệnh viện đã triển khai cho bệnh nhân đến đăng ký khám bệnh bằng hệ thống bốc số tự động, bảo đảm tính thứ tự trong lúc chờ khám. Mỗi bệnh nhân được cấp một mã số, dữ liệu bệnh nhân đến khám được lưu lại trên phần mềm máy tính. Lần sau khi bệnh nhân đến khám, bác sĩ có thể xem lại dữ liệu điều trị của những lần trước. Qua hệ thống này, bệnh viện cũng có thể kiểm tra phát hiện những trường hợp vi phạm sử dụng thẻ, hoặc nghi ngờ bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng thẻ. Bên cạnh đó, bệnh viện cũng nhắc nhở các bác sĩ điều trị phải tuân thủ phác đồ, kê đơn thuốc hợp lý nhằm giảm tình trạng lạm dụng.

Đối với các TTYT huyện/thành phố hiện đều đã ứng dụng phần mềm HIS do VNPT cung cấp để kiểm soát được việc người bệnh có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau trong cùng một huyện. Thông qua phần mềm này nhân viên y tế chỉ cần quét mã vạch thẻ BHYT là có biết được bệnh nhân đã điều trị ở trạm y tế nào trước đó. Đối với những trường hợp đã KCB ở trạm y tế từ trước nhưng vì lý nào đó, hoặc do không tin tưởng chất lượng KCB ở tuyến xã nên đã lên TTYT khám lại, trung tâm vẫn tiếp nhận bệnh, nhưng sẽ có sự đối chiếu với kết quả chẩn đoán và điều trị của y bác sĩ ở tuyến xã. Nếu trường hợp chẩn đoán sai, hoặc cho thuốc không phù hợp, bác sĩ sẽ chẩn đoán và điều trị lại. Nếu chẩn đoán phù hợp thì bác sĩ sẽ tư vấn cho bệnh nhân an tâm sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị của y bác sĩ ở tuyến xã.

Nhân viên y tế giải thích thắc mắc cho bệnh nhân về sử dụng thẻ BHYT khám chữa bệnh tại Bệnh viện Lê Lợi.
Nhân viên y tế giải thích thắc mắc cho bệnh nhân về sử dụng thẻ BHYT khám chữa bệnh tại Bệnh viện Lê Lợi.

KIỂM SOÁT CÒN KHÓ KHĂN

Theo bác sĩ Ninh Văn Phượng, Trưởng phòng giám định BHYT, BHXH tỉnh, hiện nay phần mềm giám định BHYT đã kết nối liên thông với 97 cơ sở KCB trên toàn tỉnh (đạt tỷ lệ 100%). Nhờ đó việc kiểm soát bệnh nhân lạm dụng thẻ thuận lợi hơn, nhất là phát hiện những trường hợp sử dụng thẻ KCB thông tuyến ở các cơ sở y tế cùng tuyến ở các quận, huyện khác nhau.

Tuy nhiên, để có căn cứ xác định bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng thẻ không phải đơn giản. Trên thực tế, qua phần mềm phát hiện những trường hợp sử dụng thẻ KCB quá nhiều lần để cảnh báo và nhắc nhở bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT KCB hợp lý, chứ khó có thể từ chối vì bệnh nhân có quyền lợi sử dụng thẻ BHYT KCB không giới hạn số lần. Ngay cả như đối với trường hợp bệnh nhân T.T.T kể trên, thuộc diện nghi ngờ lạm dụng thẻ BHYT nhưng cũng chỉ bị nhắc nhở. Đến thời điểm này, vẫn chưa có chỉ đạo cụ thể từ BHXH VN hay Bộ Y tế, mặc dù vấn đề này đã gây nhức nhối lâu nay và các địa phương đã kiến nghị nhiều lần.

Mặt khác, hiện nay, việc sử dụng phần mềm kết nối liên thông cũng đang tồn tại một số hạn chế. Bác sĩ Phượng cho biết, để phần mềm phát hiện, thống kê được các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh... thì bắt buộc các cơ sở y tế phải chuyển dữ liệu bệnh nhân theo đúng thực tế về số lượt KCB, đúng ngày, giờ KCB. Tuy nhiên, tình trạng chung ở các cơ sở y tế hiện nay là việc chuyển dữ liệu cho cơ quan BHXH tỉnh còn chậm và không đúng ngày KCB thực tế của bệnh nhân, nhất là ngày ra viện của bệnh nhân. Như vậy, phần mềm giám định không thể lọc và phát hiện chính xác được những trường hợp bệnh nhân lạm dụng thẻ để KCB ở nhiều cơ sở y tế cùng tuyến trong cùng thời điểm.

Thêm nữa, đối với những trường hợp bệnh nhân KCB thông tuyến ở các cơ sở y tế cùng tuyến nằm ngoài tỉnh rất khó kiểm soát tình trạng lạm dụng thẻ. Kể từ khi thông tuyến KCB thì những trường hợp KCB thông tuyến ngoài tỉnh tăng khá nhiều, nhất là bệnh nhân KCB ở các bệnh viện quận tại TP.Hồ Chí Minh. Kéo theo đó là chi phí thanh toán BHYT cho các trường hợp khám ngoài tỉnh đã tăng vượt hơn so với năm trước.

Bài, ảnh: MINH THIÊN

Thống kê trên Hệ thống thông tin giám định BHYT của cả nước từ tháng 7-2016 đến tháng 2-2017, có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh từ 2 lần trở lên mỗi tháng, tổng số lần khám của những trường hợp này là 15.758.388, trong đó có trên 83 nghìn người khám, chữa bệnh hàng tuần. Ngoài những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ (2-3 lần/tuần), bệnh nhân điều trị các bệnh mạn tính (tăng huyết áp, tiểu đường 1 lần/tháng), có đến 3 triệu lượt khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng, chủ yếu ở các bệnh viện quận/huyện thuộc các tỉnh khu vực phía Nam, nhất là tại TP. Hồ Chí Minh và Bình Dương. Tại TP. Hồ Chí Minh xuất hiện cả các trường hợp cư trú tại tỉnh khác nhưng hàng ngày đến khám, lĩnh thuốc tại nhiều bệnh viện quận/huyện của thành phố.

Khi phát hiện trường hợp nghi ngờ lạm dụng thẻ, cơ quan BHXH các địa phương và các cơ sở KCB sẽ có trao đổi cụ thể với cá nhân khám nhiều bất thường; trường hợp phát hiện trục lợi sẽ bị nhắc nhở, thậm chí có thể bị xem xét tạm ngừng cấp thẻ BHYT. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Các cơ sở này phải chịu trách nhiệm trong việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT; tư vấn, giải thích việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, lạm dụng thuốc trước những đòi hỏi không hợp lý của người bệnh; chỉ định điều trị cho người bệnh hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh nhưng phải tiết kiệm, hiệu quả, tránh lãng phí…

(Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam)

 

 

;
.